Autor: Tonelli, Eduardo A.
Médico Veterinario, Ex Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires. Práctica privada en Dermatología
Mail: tonellieduardoalberto@gmail.com
Resumen: En el presente trabajo se describe un caso de CAEDE en un canino Dachshund, su diagnóstico histopatológico, sus diferenciales y el tratamiento instaurado.
CUTE EOSINOPHILIC DERMATITIS IN CANINE WITH OEDEMA (CAEDE): A CLINICAL CASE ARE DESCRIBED, IT’S DIAGNOSIS AND TREATMENT
Summary: This paper describes a case of CAEDE in a Datschund, it’s histopatological diagnosis, it’s differential diagnoses , and the treatment implemented
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Introducción :
La Dermatitis Eosinofílica Aguda Canina con Edema (CAEDE), también conocida como Síndrome Similar al de Wells (Well’s Like Syndrome) es una enfermedad de la piel rara y aguda en perros. Se caracteriza por Eritrodermia Violácea severísima, edema (hinchazón), erupción maculopapular eritematosa, y a menudo, dolor o prurito.
Fisiopatología:
Se sospecha una reacción de hipersensibilidad (tipo I) a
fármacos (especialmente Metronidazol, Paroxetina, Dietilcarbamacina, Dexametasona, Trazodona, Ceftiofur, Metoclopramida), picaduras de insectos o parásitos, tumores intestinales y mala digestión/absorción.
Como se mencionó anteriormente, es probable que esta enfermedad sea en la mayoría de los casos una manifestación sistémica de una reacción de hipersensibilidad de tipo I. Cabe recalcar que se han diagnosticado casos que coexisten con Atopia Canina y Alergia Alimentaria Canina. La hipersensibilidad de tipo I está mediada por la inmunoglobulina E (IgE) junto con mastocitos. La enfermedad está causada por la rápida liberación de moléculas inflamatorias de los mastocitos después de la unión de antígenos a la IgE. Una característica de los tejidos que sufren reacción de hipersensibilidad de tipo I es la presencia de gran número de eosinófilos. Estas células son atraídas a los sitios de degranulación de los mastocitos, donde también se degranulan y liberan sus propias moléculas biológicamente activas. Se puede considerar a los eosinófilos como las últimas células efectoras de la reacción alérgica. Los eosinófilos son células polimorfonucleares, ligeramente más grandes que los neutrófilos, con gránulos citoplasmáticos que se tiñen intensamente con un colorante rojo, la eosina. Se originan en la médula ósea y permanecen alrededor de 30 minutos circulando por el torrente sanguíneo antes de migrar a los tejidos, donde tienen una vida media de aproximadamente 12 días. La proporción de eosinófilos entre los leucocitos sanguíneos varía mucho, ya que está influida la presencia de parásitos. Los eosinófilos pueden fagocitar partículas pequeñas, sin embargo, destruyen grandes parásitos vía degranulación, liberando su contenido celular al fluido circundante. Estos gránulos contienen variedad de proteínas con gran actividad enzimática. Mayormente proteínas básicas, proteínas catiónicas eosinofílicas, 2 peroxidasa eosinofílica y eosinófilos derivados de neurotoxinas de gránulos secundarios con gran número de citoquinas, enzimas y otras proteínas. Los pequeños gránulos contienen varias enzimas incluyendo arilsulfatasa y fosfatasa ácida. Estos componentes son los responsables de la destrucción e inflamación del tejido. Tienen propiedades vasoactivas y neurogénicas manifestándose clínicamente con eritema, ronchas y prurito. Los eosinófilos también sintetizan y secretan muchas citoquinas distintas, incluyendo la interleuquina (IL) 1 alfa, IL-3, IL-4, IL.5, IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y factor de crecimiento transformante beta (TGFβ). Los eosinófilos pueden producir sus propias quimiocinas receptora tipo 5 (CCL5) y CCL11 de forma que se atraen al foco inflamatorio más eosinófilos.
La mayoría de los perros, pero no todos, tienen historia de trastorno gastrointestinal de moderado a severo. Las lesiones en piel surgen durante o después del tratamiento de la enfermedad gastrointestinal. Sin embargo, si bien la etiología se desconoce, la reacción adversa a drogas o la hipersensibilidad sistémica podrían jugar un rol. El diagnóstico se basa en las características clínicas e histológicas. Los estímulos que preceden al desarrollo de lesiones incluyen picaduras de artrópodos, hipersensibilidad alimentaria, drogas (como metronidazol) y enfermedades alérgicas de la piel. La enfermedad parece responder bien a la suspensión de fármacos (cuando es apropiado) y administración de glucocorticoides sistémicos y antihistamínicos.
Signos clínicos:
Este desorden está caracterizado por mucosas rosa pálido, linfonódulos aumentados, una erupción maculopapular eritematosa intensa, con marcada inflamación y edema subcutáneo. Los perros tienen pápulas o placas rojo brillantes en ventral del abdomen, tórax y pabellón auricular, axilas, donde a menudo desarrollan máculas eritematosas o ronchas con centro claro. El edema varía de facial a generalizado.
La mayoría de los perros afectados, pero no todos, tienen antecedentes de trastorno gastrointestinal de moderado a severo y las lesiones cutáneas pueden desarrollarse durante o después del tratamiento de la enfermedad gastrointestinal. Sin embargo, en el año 2019 Mauldin ha descripto que en algunos casos las lesiones en piel se desarrollaron 1 o 2 días antes del malestar gastrointestinal. Las causas del desorden gastrointestinal, en los casos reportados fueron: pancreatitis, reacción alérgica alimentaria y enfermedad intestinal inflamatoria, pero hubo casos en que no fue encontrada la causa.
Métodos diagnósticos
Los métodos más utilizados para la aproximación a este tipo de dermatopatía son:
- Citología, en la cual suele observarse una reacción inflamatoria eosinofílica o un alto número de eosinófilos.
- Hematología, donde se puede apreciar ocasionalmente eosinofilia periférica, hipoproteinemia e hipocolesterolemia, las que son atribuidas a la fuga a través de los vasos de los mismos con marcado edema periférico12y
- Biopsia para análisis histopatológico . Estos incluyen dermatitis perivascular a intersticial superficial y profunda con marcado edema dérmico y dilatación vascular. Los eosinófilos son numerosos (infiltración eosinofílica) y se ven “formas de llama”, es decir fibras colágenas rodeadas de eosinófilos o gránulos liberados por estas células. También se observa edema entre las fibras colágenas. Distinguir eosinófilos de neutrófilos en CAEDE puede ser difícil debido a la degranulación eosinofílica, por lo que puede solicitarse una Tinción especial de Luna.
Histológicamente, la severidad de la inflamación cutánea va desde muy leve a severa. La lesión histológica puede clasificarse en tres patrones:
Patrón 1: Tiene una muy leve eosinofilia con o sin inflamación neutrofílica en la superficie de la dermis con ectasia vascular.-
Patrón 2: Inflamación más extensa que se extiende hasta la dermis profunda con varias figuras de colágeno en llama.
Patrón 3: Tiene inflamación más severa y difusa.
Diagnósticos diferenciales
Dentro del diagnóstico diferencial están incluidas las siguientes enfermedades:
− Granuloma eosinofílico canino: La presentación clínica típica incluyen nódulos y/o placas localizadas frecuentemente en cavidad oral e infrecuentemente en otros sitios como cavidad nasal, abdomen ventral, tórax, metatarso, prepucio, flancos, párpado, cara externa del pabellón auricular y mejillas. Los granulomas están constituidos por una elevada cantidad de eosinófilos y, quizás, representen reacciones alérgicas o picaduras de insectos.
-Forunculosis eosinofílica: Es una dermatopatía localizada casi siempre en el puente nasal de aparición repentina, pruriginosa y dolorosa, con múltiples nódulos, grandes pústulas, costras y erosiones. Se cree que esta afección es producida principalmente por picaduras de insectos. Pustulosis eosinofílica estéril: se distingue por la presencia de pústulas eosinofílicas distribuidas por dorso-lomo y el vientre del paciente, con prurito moderado, y variables lesiones por autotraumatismo. Se presenta como piodermia, con pápulas, pústulas, collaretes y, a veces, lesiones en “ojo de buey”, distribuidas en el tronco, de prurito variable. La erupción papular aparece de manera espontánea.
− Dermatitis atópica canina: Es una dermatitis pruriginosa, determinada genéticamente, que se asocia a hipersensibilidad inmediata (tipo I) frente a alérgenos específicos del entorno. Los signos más comunes al momento de la presentación son prurito intenso, eritema e infecciones microbianas secundarias. La distribución del prurito y las lesiones típicamente afectan a la cara, las orejas, la cara ventral del abdomen, la zona perianal y las extremidades distales, las lesiones varían desde eritema y pelo con cambio de color por el contacto con la saliva hasta alopecia autoinducida, hiperpigmentación, liquenificación, descamación, costras y erosiones. Si bien es una enfermedad mediada por inmunoglobulina E, histológicamente los eosinófilos son un componente minoritario en el infiltrado inflamatorio.
− Dermatosis neutrofílica estéril en caninos: Las lesiones consisten en máculas eritematosas, pápulas y placas que pueden agruparse y formar pústulas. Pueden manifestar signos sistémicos (ej.: fiebre, neutrofilia, artritis, neumonía). Las lesiones son similares, pero quizás es más pustular que la dermatitis eosinofílica canina y pueden aparecer sobre la piel más glabra. Histológicamente la dermis contiene un marcado infiltrado neutrofílico con o sin eosinófilos.
Caso clínico:
Se presenta a consulta un canino, hembra de 4 años, Dachshund, que manifestaba un trastorno dermatológico.
La anamnesis revela que hacía una semana el canino había comenzado con trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea, inapetencia), por lo que se le indicó un análisis de materia fecal que resultó ser negativo. Se prescribió Crema de bismuto cada 8 horas, e Hidróxido de aluminio via oral durante 3 días. El cuadro siguió empeorando, y se suspendió la medicación para remplazarla por Metronidazol 50 mg/kg/día.
A las 48 horas de iniciada la terapia, el propietario observa que la piel del abdomen, el tórax ventral, las ingles y el cuello ventral y hocico adquieren una tonalidad rojo violácea intensa. Los trastornos gastrointestinales habían desaparecido.
A la inspección se observa este cambio en el color de la piel: en ventral del cuello, tórax, abdomen, cara interna de muslo se observa que la piel tiene un color rojo intenso, oscuro (figs. 1 y 2) con edema subcutáneo palpable (Signo de Fóvea o Godet positivo). Por lo demás el animal se presenta sin problemas clínicos actuales: Apetito normal, ausencia de diarrea o vómitos, micción e ingesta de agua normales. Sensorio alerta.
A la diascopia se observa que la piel adquiere una tonalidad normal, por lo que se sospecha de un proceso de vasodilatación cutánea, aún de origen no conocido. Ante estos hallazgos clínicos, se decide tomar una biopsia y comenzar el tratamiento con 1 mg/kg/día de Prednisolona.-
Los hallazgos histopatológicos revelaron un aumento notable del espesor dérmico a expensas de un infiltrado edematoso, fibras colágenas y eosinófilos (fig. 3); presencia de fibras colágenas “en forma de llamas”, es decir fibras colágenas rodeadas de eosinófilos (fig. 4), gran cantidad de eosinófilos entre las fibras colágenas y el edema (figs. 5 y 6 ).
El diagnóstico histopatológico fue:
Dermatitis Eosinofílica Aguda Canina con Edema (CAEDE),
Tratamiento:
Una vez con los resultados de la histopatología a la vista, se decide continuar con Prednisolona 1 mg/kg/día 10 días, y luego 0,5 mg/kg/día 10 días más.
Resultados:
A los 20 días de iniciada la terapia se controla al paciente, quien ha experimentado una remisión completa del cuadro, recuperando su coloración normal la píel del tórax y cuello ventral, abdomen, ingles y cara interna de muslos (figs. 7 y 8).-
Discusión:
Esta es una patología pocas veces observada y diagnosticada. Tiene características muy similares en cuanto a su etiología a la Dermatitis Atópica Canina, pero a diferencia de esta última, los síntomas son más agresivos y las características tisulares se caracterizan por presentar casi exclusivamente eosinófilos en grandes cantidades. De hecho, muchos pacientes padecen Atopia o Alergia Alimentaria, por lo que al principio los síntomas pueden confundirse. También la presencia de síntomas gastrointestinales pueden confundirse con Alergia Alimentaria.
Conclusiones:
La CAEDE es una patología muy florida desde su aspecto clínico, muy agresiva, pero por suerte rara vez es un proceso mortal. Para su diagnóstico son imprescindibles las muestras para histopatología, donde la presencia de edema subcutáneo, las fibras colágenas “en llama” y la cantidad desmesurada de eosinófilos son hallazgos diagnósticos característicos. La terapia con glucocorticoides por 2 a 4 semanas es totalmente curativa, siempre y cuando se suspenda el suministro de cualquier droga sospechosa, como en este caso el Metronidazol.
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FIGURA 1: Se aprecia una coloración rojo violácea intensa en ventral del tórax, abdomen, ingles y cara interna de muslos.
FIGURA 2: En esta imagen se observan las mismas lesiones que la anterior, y además eritema en la naríz.
FIGURA 3: Entre ambas flechas se observa el edema y espesor aumentado de la dermis varias veces su tamaño normal, con edema, fibras colágenas y eosinófilos.
FIGURA 4: Se observan fibras colágenas rodeadas de eosinófilos (en llama) en plena dermis, en un contexto de edema (zonas claras).
FIGURA 5: Gran cantidad de eosinófilos (círculos) sobre las fibras colágenas.
FIGURA 6: En esta imagen se observan eosinófilos (flechas azules), fibras colágenas (flechas verdes) y edema severo (flechas rojas).
FIGURA 7: A los 20 días de la terapia con Prednisolona, la piel ha recuperado su tonalidad y textura normal, habiendo desaparecido también el edema y el signo de Godet.
FIGURA 8: Nuevamente se observa al paciente totalmente recuperado.
